Transpozycje ścięgien

W sytuacji, gdy pojawia się zanik funkcji mięśni powstały jako następstwo uszkodzeń ciała czy też procesów chorobowych, fizykoterapeuci posiadają umiejętność skorygowania owych czynności za pomocą transpozycji odpowiedniej jednostki mięsień-ścięgno, która dąży do zrekonstruowania równowagi mięśniowej w obrębie ręki. Tymczasem początkowe, selektywnie przeprowadzone transpozycje w granicach ręki dominującej mogą polepszyć wyniki reedukacji tkliwości czuciowej. Każdy pacjent podlega pewnym kryteriom kwalifikującym go do tej terapii. I tak, chory musi spełniać określone kryteria pozwalające zrekonstruować jego rękę. Również wszystkie stawy, znajdujące się pośrednio czy też bezpośrednio w granicach przeprowadzanego zabiegu, winny wykazywać maksymalną elastyczność bierną, albowiem przeniesione ścięgna nie mają możliwości poruszania bądź też korygowania stawów zesztywniałych ewentualnie z obecnością przykurczów. Podobnie całość skóry, jak też wszystkie tkanki miękkie w okolicy obszaru operacyjnego powinny być miękkie, a także charakteryzować się dobrą ruchomością. Wszelkiego rodzaju ślady pooperacyjne obecne przed zabiegiem będą skutecznie unieruchamiać efektywny ruch przesuwu przeniesionego ścięgna. W podobny sposób należy postąpić ze wszelkiego rodzaju przykurczami tkanek miękkich, na przykład z przywiedzeniowym przykurczem kciuka. Ponadto jednostka mięsień-ścięgno, która zostanie poddana transpozycji, musi uwidaczniać wystarczającą siłę, by zdołać wypełniać swoje nowe obowiązki w zmienionej pozycji.

Utrudnienia w zabiegach transpozycji ścięgien

Jako przeszkodę do przeprowadzenia zabiegu transpozycji ścięgna można uznać, przede wszystkim rozmaite przykurcze stawów bądź też skóry zmniejszające ich elastyczność, również nieobecność odpowiedniego mięśnia lub mięśni kwalifikujących się do przeprowadzenia zabiegu, także zwiększającą się neutropatię, przykładowo niesprawność spowodowaną radioterapią, ponadto dolegliwości w formie współwystępujących stanów chorobowych, w szczególności kurcze mięśni albo nieodpowiednie ukrwienie. Aby przygotowania do operacji były owocne, niezbędne jest wykonanie analizy mięśni ręki, celem uszczegółowienia, które mięśnie zmieniły się pod wpływem choroby, jak również żeby nabrać pewności, iż można je zastosować do transpozycji. Wskazane jest także przygotowanie choremu specjalnego programu zawierającego ćwiczenia mobilizujące mięśnie, które pacjent będzie mógł wykonywać we własnym zakresie, bez pomocy fizjoterapeuty. Umożliwi to wydanie opinii w kwestii motywacji chorego, jak również na temat jego zdolności podporządkowania się rygorom leczenia. Zanim jednak zostanie podjęta odpowiednia terapia, powinno się skonkretyzować wszystkie jej fazy. Niezwykle istotne jest, żeby w trakcie podejmowania decyzji, który mięsień ma być przeszczepiony, orientować się jaką dysponuje on siłą oraz amplitudą skurczu. Siła mięśniowa jest wprost proporcjonalna do powierzchni jego przekroju, zaś wyraża ją współczynnik wzrostu napięcia mięśnia. Zakres skurczu mięśnia podlega długości jego włókien. Ze względu na fakt, że wartość ta nieustannie się zmienia, rejestruje się spoczynkową długość mięśnia.

Po zabiegu

Przywrócenie funkcji mięśnia po przebytym zabiegu transpozycji odbywa się w sposób nieskomplikowany pod warunkiem pojawienia się synergiczności między jego działaniem na początku, a tym jak funkcjonuje po operacji. Jednakże jako odstępstwo można przedstawić wykorzystanie ścięgien mięśni powierzchniowych, których kontrola korowa jest bardziej autonomiczna w zestawieniu z innymi mięśniami ręki. Transpozycja daje najlepsze rezultaty pod warunkiem, że przeniesione ścięgno przechodzi prosto od swego punktu wyjścia z brzuśca mięśnia do przyczepu dalszego ścięgna, które będzie substytuować. Jednakże w przypadku, gdy owe ścięgno nie będzie w stanie utrzymać kierunku linii działania, wówczas nie może przekraczać odległości większej niż przez jeden troczek. Pacjent zmuszony jest również do wystrzegania się nadmiernego zaginania ścięgna na troczku. Transpozycje ścięgien gwarantują efekt wówczas, gdy przeniesione ścięgno wykonuje nie więcej niż jedną czynną funkcję. Zaś efektywność za pomocą transpozycji może zostać ograniczona w przypadku, gdy ścięgno będzie miało wypełniać dwie różniące się od siebie funkcje, nie koniecznie ze sobą kontrastujące.

Naprężenie przeniesionego ścięgna

Właściwe naprężenie przeniesionego ścięgna stanowi bardzo istotny element efektu całej procedury. W określonych zabiegach transpozycji, przykładowo powszechnie wykonywanej rekonstrukcji utraconej czynności przeciwstawiacza kciuka, ustalono prawidłową moc jego naprężenia. Natomiast jeżeli chodzi o inne zabiegi, wówczas określenie wartości napięcia winno być przeanalizowane, dlatego też bezwzględnie potrzebne jest kliniczne doświadczenie przeprowadzającego zabieg chirurga. Gros unifikacji ścięgien wykazuje predyspozycję do nadmiernego rozprężania się w pierwszych trzech miesiącach po przeniesieniu ścięgna. Natomiast w miejscu, gdzie niezbędne jest przedłużenie ścięgna z wykorzystaniem przeszczepu bądź też przeprowadzenie krzyżowego zespolenia ścięgien, chirurg ma obowiązek wykonać szew z niebywałą precyzją i starannością . Tymczasem wolne zakończenia ścięgien, nazbyt długie końcówki nici, sterczące wiązania szwów czy też mogące wywołać podrażnienia, niewchłanialne przez skórę szwy, takie jak te wykonane nicią z jedwabiu, nie powinny być zostawione z uwagi na to, że stanowią czynnik drażniący tkanki, jak również mogą przyczyniać się do formowania zrostów. Obecnie w trakcie operacji transpozycji ścięgien wykonywane są dwa sposoby zespoleń : ścięgno-ścięgno, a także ścięgno-kość. Potrzebują one w przybliżeniu 4 tygodni na rekonwalescencję, zanim pacjent będzie mógł bez ryzyka poddać je obciążeniom w formie ruchów czynnych. Proces terapeutyczny pojawia się także na długości przeniesionego ścięgna, natomiast jako ich następstwo mogą pojawiać się zrosty z otaczającymi tkankami.

Przeciwstawianie kciuka

Mięsień odwodziciel krótki kciuka to mięsień decydujący o ruchu przeciwstawiania kciuka. Ruch ten współtworzą także przeciwstawiacz kciuka jak również zginacz krótki kciuka. Jednakże po przebyciu przez pacjenta kontuzji nerwu pośrodkowego ruchy, takie jak odwodzenie oraz przeciwstawianie kciuka w wielu przypadkach zostają zachowane, ze względu na indywidualne rozbieżności w unerwieniu mięśni kłębu. Natomiast zginacz krótki kciuka z reguły ma w swoim składzie podwojone unerwienie, pochodzące od nerwu pośrodkowego jak też łokciowego. Zadowalający rezultat operacji plastyki przeciwstawiania kciuka najczęściej łączy się z poziomem wrażliwości czuciowej jaką wykazuje pacjent. Jeżeli jednak dojdzie do wysokich uszkodzeń nerwu pośrodkowego u osób dorosłych przywrócenie tkliwości czuciowej okazuje się zazwyczaj niewystarczające, tym samym zalety po przebytym zabiegu mogą okazać się nieprzekonujące i złudne. Aby było możliwe przeprowadzenie zabiegu plastyki przeciwstawiania kciuka w przebiegu niskich uszkodzeń nerwu (nadgarstek), konieczne jest zdobycie stuprocentowego wyniku testu rozpiętości palców, również powinno zostać zachowana dobra elastyczność stawów kciuka, jak też całkowita sprawność zdrowych palców i co bardzo ważne skóra ręki powinna być sprężysta i plastyczna, tak by tworzące się podskórne blizny nie hamowały aktywności transponowanego ścięgna.

Zabieg plastyki przeciwstawiania kciuka z wykorzystaniem ścięgna zginacza powierzchniowego palca serdecznego

Procedura zabiegu plastyki przeciwstawiania kciuka z wykorzystaniem ścięgna zginacza powierzchniowego palca serdecznego opiera się na tym, że owe ścięgno, które prowadzi do palca serdecznego, uzyskuje się z dystalnego fragmentu ręki, w celu uniknięcia obrażeń pochewki zginaczy w miejscu gdzie znajduje się staw międzypaliczkowy bliższy. Jeśli chodzi o pacjentów manifestujących hipermobilność stawów, to w ich przypadku przeprowadzana jest tenodeza stawu międzypaliczkowego bliższego, tak by uniemożliwić powstanie po raz kolejny zniekształceń przerostnej. I tak, mniej więcej 3-4 centymetry od nadgarstka w kierunku proksymalnym chirurg generuje pasmo ścięgniste z części przedniej ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka. W następnej kolejności zostaje ono przeniesione o około 1 centymetr w kierunku proksymalnym od przeszczepu dalszego ścięgna do kości grochowatej. Dalej z pasma kształtowana jest pętla o przekroju 1 centymetra, która będzie pełnić funkcję troczka. Chcąc unieruchomić troczek, chirurg musi ścięgno zginacza łokciowego nadgarstka, w dalszym toku zabiegu, złączyć ze ścięgnem prostownika łokciowego nadgarstka. Tymczasem inny wariant do wytworzenia troczka stanowi wykorzystanie do tego celu troczka zginaczy oraz łokciowego brzegu rozcięgna dłoniowego. Wówczas chirurg separuje ścięgno zginacza powierzchniowego na dwa pasma. Jedno z nich, tak daleko jak to tylko możliwe, przyszywa do ścięgna odwodziciela krótkiego kciuka w kierunku dystalnym, zaś drugie z nich, przyszywa w punkcie jeszcze dalej położonym, tak aby mogło zintegrować się z aparatem wyprostnym kciuka.

Działania chirurga ręki po zabiegu

Po przeprowadzonym zabiegu plastyki przeciwstawiania kciuka, chirurg blokuje rękę pacjenta na wysokości nadgarstka w neutralnym wyproście, zaś kciuk znajduje się w pełnej opozycji do niego, ażeby można było ochronić zespolenia przeniesionego ścięgna z aparatem wyprostnym. Reszta palców pozostawiona jest bez unieruchomienia. Natomiast gdy w celu zabezpieczenia przed deformacją przeprostną została przeprowadzona tenodeza stawu międzypaliczkowego bliższego palca serdecznego, również lekarz powinien go usztywnić szyną w pozycji zgięcia pod kątem 45 stopni, w czasie analogicznym do unieruchomienia kciuka. Na przestrzeni od 0. do 4. tygodnia po przeprowadzonej operacji chirurg starannie blokuje ruchy czynnościowe ręki chcąc ochronić w ten sposób zespolenia ścięgien. Jednakże pacjent ma możliwość dokonywać niegwałtowne ruchy czynne palcami, które zostały unieruchomione. Gdy nałożony natychmiast po zabiegu opatrunek gipsowy jest wygodny i utrzymuje rękę w odpowiedniej pozycji, wówczas nie ma potrzeby zastępowania go nowym. Niemniej jednak w tym czasie bardzo istotne jest częste sprawdzanie opatrunku, w celu nabrania pewności, że jest on komfortowy i bez zarzutu spełnia swoje zadanie.